Заведующей МБДОУ
«Детский сад
комбинированного вида № 122»
городского округа г. Воронеж
Головиной Т.А.
________________________________
_______________________________,
(Ф.И.О. родителя (законного представителя) полностью)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о приёме ребенка на обучение по образовательным программам дошкольного образования
Прошу принять ребенка ___________________________________________________________,
(Ф.И.О. ребенка полностью)
_________________________ года рождения, родившегося ______________________________
(полная дата рождения ребенка)
_________________________________________________________________________________
(указывается место рождения ребёнка и реквизиты свидетельства о рождении)
в муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение «Детский сад
комбинированного вида № 122» в группу общеразвивающей направленности с 12-часовым режимом пребывания с _____________________________________________________________
(указывается желаемая дата приема на обучение)
Адрес места жительства ребенка: _________________________________________________________________________________
(места пребывания, места фактического проживания)
Мать ребенка: ____________________________________________________________________
(фамилия, имя отчество (последнее при наличии))
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя)
или реквизиты документа, подтверждающие установление опеки (при наличии))
_________________________________________________________________________________
(адрес электронной почты, номер телефона (при наличии))
Отец ребенка: _________________________________________________________________________________
(фамилия, имя отчество (последнее при наличии))
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя)
или реквизиты документа, подтверждающие установление опеки (при наличии))
_________________________________________________________________________________
(адрес электронной почты, номер телефона (при наличии))
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии) _________________________________ (да/ нет).
Наличие права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей (при необходимости) _____________________________________________.
Я ________________________________________________________________________, образование моего ребенка, _____________________________________________________, прошу осуществлять на русском языке как родном языке.
Согласие родителя на обработку персональных данных:
Я, ____________________________________________________________________, согласен на сбор, систематизацию, хранение и передачу следующих персональных данных моей семьи: фамилия, имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия, номер, дата и место выдачи паспорта. Также даю согласие на сбор, систематизацию, хранение и передачу персональных данных о несовершеннолетнем (их) ребёнке (детях) с момента внесения в базу данных и до снятия ребенка с учета по устройству в ДОО в порядке, предусмотренном действующим законодательством.
Не возражаю против проверки представленных мною данных: _________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя), подпись)
Ознакомление родителя с лицензией на осуществление образовательной деятельности, уставом Учреждения, образовательными программами, с распорядительным актом органа власти о закрепленной территории и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников, в том числе через информационные системы общего пользования:
Я, _________________________________________________________________________ , ознакомлен(а) с лицензией на осуществление образовательной деятельности, уставом Учреждения, с образовательными программами, с приказом управления образования и молодежной политики «О закреплении муниципальных образовательных учреждений, реализующих основную образовательную программу дошкольного образования, за территориями городского округа город Воронеж» и документами, регламентирующими организацию образовательного процесса, а также права и обязанности воспитанников.
_______________________________________ __________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя)) (подпись)
«___» ______________ 20___ г. ______________________
(Подпись родителя)